Geriatrische Revalidatie Zorg in het verpleeghuis (jaarcongres 2013)

Geriatrische Revalidatie Zorg in het verpleeghuis

Tijdens het Jaarcongres Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners heeft dr. Ellen M. Vreeburg een workshop verzorgd over geriatrische revalidatiezorg (GRZ) onder de titel “sneller-beter-samen”! Ellen Vreeburg werkt als specialist ouderengeneeskunde (SO) bij de Vivium Zorggroep in de regio Gooi en Vechtstreek en is tevens stafdocent.

Bij de GRZ gaat het om kwetsbare ouderen met comorbiditeit die laag belastbaar zijn. Een werkgroep heeft in 2009 de volgende definitie geformuleerd: “GRZ is geïntegreerde multidisciplinaire zorg die is gericht op verwacht herstel van functioneren en participatie bij laag-belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang”.

• Uitwerking van de definitie door VWS: er heeft medisch-specialistische diagnostiek plaatsgevonden tijdens opname in een ziekenhuis
• Revalidatiebehandeling in een multidisciplinaire aanpak is vereist
• Er is sprake van kwetsbaarheid en comorbiditeit
• Revalidatie vindt plaats op basis van een behandelplan
• Behandeling is gericht op terugkeer naar huis of verzorgingshuis (dit komt neer op: ADL zelfstandig, zelfstandig mobiel en kunnen deelnemen aan zinvolle activiteiten)

In de praktijk van Vivium blijkt soms overleg nodig tussen een huisarts en SO over opname van een patiënt op de GRZ afdeling. Dan wordt er eerst een klinische opname in het ziekenhuis geregeld (24u oftewel minimaal een overnachting) zodat er een DBC (noot 1) kan worden geopend en de patiënt naar een GRZ afdeling kan.

Diagnose Behandel Combinatie

Een DBC valt onder de Zorgverzekeringswet (ZVW). Het betreft een vaste diagnose en behandeltraject waarmee een kostenplaatje gemaakt is.

In de praktijk (sinds 1 januari 2013) blijkt dit nogal eens tot minder inkomsten te leiden. Oorzaak? Te weinig behandelingen worden gedeclareerd?

Het DBC wordt gesloten 40 dagen na ontslag. Alle info van de registraties gaat naar een computersysteem voor DBC’s à de totale verwerking komt terug naar het verpleeghuis à het verpleeghuis stuurt een factuur naar de ziektekostenverzekering. Organisaties kunnen afspraken maken over voorschotten, omdat de betalingen anders pas veel later volgen.

Alle handelingen van de SO moeten worden geregistreerd. Wanneer je als praktijkverpleegkundige via taakdelegatie werk voor de arts doet, kun je dit ook registreren als “handelingen specialist ouderengeneeskunde”. Welke taken dat kunnen zijn lees je verder in dit verslag.

Proeftuinen

www.proeftuinengeriatrischerevalidatie.nl à Dit is een landelijk project waarin zorgaanbieders een innovatief zorgaanbod ontwikkelen voor de geriatrische revalidant. Hier vind je onder andere zorgpaden voor CVA revalidatie, gewrichtsvervanging heup-knie, postacute revalidatie, COPD, fracturen, amputatie en Parkinson.

Enquete de praktijkverpleegkundige in de GRZ

Tijdens de workshop zijn er onder de aanwezigen 11 praktijkverpleegkundigen in het verpleeghuis die een enquete hebben ingevuld. Van hen werken er 9 in de GRZ. Kerntaken in de GRZ zijn diabeteszorg, triage en complexe verpleegtechnische handelingen maar ook wondzorg en het geven van scholing wordt verschillende keren genoemd. Een enkeling neemt deel aan het MDO, heeft een taak bij het zorg/behandelplan, het stellen van de indicatie, het doen van de (hetero-) anamnese, doen van telefonische consultvragen of voeren van gesprekken met familie.

Als problemen tijdens het werk op de GRZ worden genoemd: multidisciplinair samenwerken lukt niet goed, onduidelijkheid over de taken, het niet voldoende bekwaam zijn en het missen van specifieke scholing op gebied van GRZ. Een paar praktijkverpleegkundigen geven aan dat de taakdelegatie nog moeizaam verloopt en het voor de SO soms moeilijk is om taken los te laten.

Als het gaat om wensen van de praktijkverpleegkundigen voor de toekomst van de GRZ:

• Duidelijkheid over de registratie van het werk van de praktijkverpleegkundige binnen de DBC
• Vastleggen van samenwerking arts & praktijkverpleegkundige in de GRZ
• Duidelijkheid over de delegatie van taken naar de praktijkverpleegkundige
• Beter georganiseerd MDO waarbij alle disciplines beschikbaar en bereikbaar zijn
• Na opname zo spoedig mogelijk de patiënt (kwetsbaarheid) in kaart brengen. Voor je doelen heb je veel en snel informatie nodig over het functioneren van de patiënt voor de ziekenhuisopname!
• Samenwerking met praktijkverpleegkundigen in de 1^e lijn
• Meer tijd en continuïteit
• Kunnen meedenken /maken van behandelplannen
• Triage gaan doen in het ziekenhuis

Triage

Vòòr opname op de GRZ afdeling vindt een triage in het ziekenhuis plaats. Verenso (noot 2) heeft daar een Triage instrument (noot 3) voor gemaakt. In de werkpraktijk van Ellen Vreeburg is dat een intensief (snel) MDO waarbij de afdelingsarts in het ziekenhuis aanwezig is, een afdelingsverpleegkundige, transferverpleegkundige en een SO. Belangrijkste vragen bij de bespreking: is er voor de patiënt uitzicht op terugkeer naar huis? Indien de patiënt in aanmerking komt voor GRZ, betreft het dan een reguliere- of intensieve behandeling?
In de toekomst zou het kunnen zijn dat een praktijkverpleegkundige de triage van de SO overneemt. Voorwaarde is –volgens Ellen Vreeburg- dat je “stevig in je schoenen staat”  en het visitekaartje afgeeft voor de GRZ in je organisatie.

Casus 1 mw V. 1932

Opname reden: COPD Gold III exacerbatie na LWI

Mw is 1 week opgenomen geweest in ziekenhuis, longziekte, heeft i.v. antibiotica gehad en prednison.

Bij opname is zij nog erg kortademig, zuurstofafhankelijk.

Medicatie in ziekenhuis: AMV vernevelen , furosemide 1 dd 40 mg, calcichew, fosamax 1 maal per week. Thuis gebruikte zij pufjes (Spiriva respimat en atrovent aerosol).

Bij opname zijn de volgende problemen gediagnosticeerd:

Saturatie 85% zonder zuurstof. Glucose nuchter 8.1. RR 120/70 pols 88 regulair, temp 36.8C. mw is erg moe en ligt veel op bed. Intake van vocht en voeding is matig.

Mw is alleenwonend in een aanleunwoning. Zij had 1 zorgmoment per dag voor douchen en 1 maal per 2 weken h hulp. Zij deed nog zelf boodschapjes en kookte. Haar dochter deed de grote boodschappen 1 maal per week.

Doel van de revalidatie is terugkeer naar huis op het oude niveau.

Maak een behandelplan voor deze mevrouw

Geef aan welke doelen je voor de arts kan vervolgen, zet daar een * voor

Geef aan welke acties in de DBC geregistreerd moeten worden.

Behandelplan mevr. V 

Probleem	Doel	Actie	DBC
Mw kan inhalatie techniek niet goed toepassen*	Medicatie wordt goed ingenomen	Advies en begeleiding	SO
Mw heeft zuurstof nodig*	Saturatie is boven de 90%	Zuurstof regelen, tzt afbouwen	SO
Mw heeft een te hoge nuchtere bloedsuiker *	Inzicht in suikers, is er sprake van diabetes de novo of prednison effect	GDC en vervolgen evt noodzaak starten medicatie	SO
Mw ligt veel op bed en is mogelijk ondervoed, waardoor een verhoogd decubitus risico	Mw heeft een gave huid, en betere voedingstoestand	Decubitus  preventie Gewichtcontrole en diëtiste inschakelen	Verpleegkundig/  SO
Doordat mw minder beweegt heeft zij een grotere kans op obstipatie *	Mw heeft een goed ontlastingspatroon	Def lijst laten bijhouden en controleren. Letten op vochtintake, zn medicatie starten	SO
Bloeddruk is aan de lage kant bij diuretica *	Mw heeft geen last van bijwerkingen van de furosemide	RR controle	SO
mw is in mobiliteit achteruit gegaan	Mw moet zelfstandig transfer kunnen maken en stukje (buiten)lopen (evt met hulpmiddel)	Inschakelen Ft en ET voor diagnostiek en behandeling	SO
Mw wil graag weer naar eigen huis	Mw heeft voldoende hulp thuis en mantelzorger kan de zorg aan	Evt gesprek MW uitbreiden thuiszorg	SO

 

Casus 2 dhr R, 1941

Reden van opname: ischemisch CVA links, gevolgen hemiparese rechts arm meer aangedaan dan been. Slikstoornissen waarvoor sondevoeding, CAD.

VG: hypertensie, IDDM, prostaatklachten.

Medicatie bij opname: insulatard 2 dd 14 e, ascal 1 d 80 mg, persantin retard 2 daags 200 mg, metformine 2 daags 500 mg, metoprolol ret 1 daags 100 mg.

De heer R is 4 dagen geleden opgenomen in het ziekenhuis met een ischemisch CVA. Hij is getrombolyseerd maar heeft desondanks nog veel uitval. Hij is moe en kan op dit moment maximaal 2 therapieën per dag aan. Hij wil eigenlijk niets alleen in bed liggen. Mijnheer is getrouwd en woont in een 1 gezinswoning. Hij was een actieve man, reed nog auto en ging regelmatig naar de jeu de boule.

RR bij opname is 170/95, pols is 88 irregulair, glucose nuchter 4,3.

Doel van de revalidatie is terugkeer naar huis

Maak een behandelplan voor deze mijnheer

Geef aan welke doelen je voor de arts kan vervolgen, zet daar een * voor

Geef aan welke acties in de DBC geregistreerd moeten worden.

Behandelplan dhr. R

Probleem	Doel	Actie	DBC
Mijnheer heeft een CAD*	Mijnheer is continent en heeft geen catheter	CAD eruit halen, bladderen volgens protocol	SO/ verpleegk
Mijnheer heeft een hoge bloeddruk*	Tensie is < 140/90	RR meten 1e 2 weken, daarna evt medicatie aanpassen	SO
Bloedsuiker nuchter is aan de lage kant*	Glucosewaarden zijn tussen de 4-15 mmol/l	GDC doen en evt medicatie aanpassen (Lantus ipv insulatard?) nierf  opvragen	SO/ verpleegk
Mijnheer lijkt ongemotiveerd, mogelijk een stemmingsprobleem	Inzicht in stemming en cognitie	Psycholoog in consult, observatie afdeling	SO
Mijnheer is afhankelijk van de ADL zorg tgv parese re arm	ADL zelfstandig	ET en VP oefenen ADL, handen op de rug zorg	SO/ Verpleegk
Mijnheer is verminderd mobiel tgv parese re been	Mijnheer kan zichzelf verplaatsen en transfers zijn veilig en zelfstandig	ET en FT transfer en mobiliteitstraining, oefenen met VP	SO/ verpleegk
Mijnheer wil graag naar huis*	Mantelzorger is niet overbelast, zn huisaanpassingen	ET huisbezoek, familiegesprek maatschappelijk werk en arts met 1eCP	SO
Mijnheer heeft een risico op verslikken en ondervoeding tgv slikstoornis*	Mijnheer verslikt zich niet en heeft voldoende intake	Sondevoeding (verwijzen naar diëtist) sliktraining door logopedie. Gewicht bijhouden	SO/ verpleegk
Mijnheer heeft een communicatie probleem tgv afasie	Mijnheer kan zich goed duidelijk maken en begrijpt wat er wordt bedoeld	Inschakelen logopedie voor diagnostiek behandeling en communicatie advies	SO

De praktijk van collega Gloriënne van den Brakel in Vivium
Aan het einde van de workshop vertelt Gloriënne in een vogelvlucht wat haar taken zijn bij de GRZ (en ook op andere afdelingen /locaties van Vivium).
Die liggen op het gebied van:

• Wondzorg
• Smetten
• Decubituspreventie
• Diabeteszorg
• Obstipatieproblematiek (behandelen volgens protocol)
• COPD (inhalatietechniek en advies)

Zoals we gemerkt hebben komen die items in de hiervoor besproken casussen ook allemaal terug. Vanuit de zaal blijkt belangstelling voor het door haar ontwikkelde obstipatieprotocol. Wie daar belangstelling voor heeft, mag haar mailen: Ook voor eventueel andere vragen naar aanleiding van de workshop kun je bij haar terecht.

Andere tips

V&VN Praktijkverpleegkundigen verpleeghuis  LinkedIn groep   >  50 leden

Deze groep is bedoeld voor praktijkverpleegkundigen die werkzaam zijn in het verpleeghuis en specialisten ouderengeneeskunde ondersteunen. Hier kun je ervaringen uitwisselen, oproepjes plaatsen en met elkaar in discussie gaan over je werk binnen de setting van het verpleeghuis en alles wat met kwetsbare ouderen te maken heeft.

Geriatrische Revalidatie Zorg  LinkedIn groep  > 900 leden

De groep Geriatrische Revalidatie Zorg is bedoeld voor managers en medewerkers in de V&V en Ziekenhuiszorg. In 2013 gaat een deel van ZZP9 van de AWBZ naar de ZVW. Dit brengt behoorlijk wat inhoudelijke, procesmatige en financiële veranderingen met zich mee. Het is een platform om kennis en ervaringen te delen

Agaath Bruin

September 2013